Спондилолистез определяется как соскальзывание или смещение позвонка относительно нижележащего. Термин "спондилолистез" был введён Kilian в 1854 от spondylos (греч. «позвонок») и olysthesis (греч. "соскальзывание")

Этиология и патогенез спондилолистеза

Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом этиологических факторов. Среди них наиболее значимы:

• врождённое аномальное развитие пояснично-крестцовой области;
• ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц, которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;
• патология межпозвонковых дисков;
• патология межсуставного отдела дуги;
• статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично-крестцовой области и их патологические изменения;
• травма и микротравма;
• нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;
• трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;
• наследственная предрасположенность.?

Классификация спондилолистеза

Общепринятая классификация спондилолистезов по этиологическому фактору и спондилолизов разработана Wiltse, Newman, и Macnab и приведена в Campbell’s Operative Orthopaedics (рис. 1)

1. Диспластический. Возникает, когда врожденная патология верхней части крестца или дуги L5 приводит к смещению позвонка.
2. Спондилолизный. Характеризуется дефектом межсуставной части дуги и может быть трёх видов:
   • медленно возникающий дефект по типу «усталостного перелома»;
   • удлинение дуги, при сохранении ее целостности;
   • острый перелом дуги в межсуставной области.
3. ?Дегенеративный. Происходит в результате длительно существующей межсегментарной нестабильности.
4. Травматический. Возникает в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги.
5. Патологический. Формируется при генерализованном или ограниченном поражении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определяя степень смещения позвонка, в нашей стране обычно пользуются классификацией И.М. Митбрейта (1978). Она основана не на абсолютной величине сползания позвонка, а на величине угла смещения сползающего позвонка (угла между вертикалью и линией, соединяющей центры L5 и S1 позвонков) (Рис. 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

Также были выделены понятия стабильного и нестабильного спондилолистеза. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонком меняются с изменением позы больного, а при стабильном спондилолистезе этого не происходит.

Клиническая картина спондилолистеза.

Первоначальными клиническими признаками заболевания у больных со спондилолистезом являются: ощущение дискомфорта в области поясницы, боли в пояснице и в нижних конечностях после физической работы. По поводу данных симптомов больные, как правило, обращаются к врачу.

В некоторых случаях можно считать увеличение степени спондилолистеза за причину развития корешкового синдрома. Характерной жалобой, указывающей на корешковый синдром, является боль по типу ишиалгии или люмбоишиалгии. Возникновение корешкового синдрома у больных со спондилолистезом можно связать с быстрым развитием дегенеративного процесса в дисках и связочном аппарате. Спондилолистез является как бы пусковым механизмом дегенеративного процесса, который вызывает различные патогенетические факторы компрессии корешков спинного мозга.

При дегенеративном спондилолистезе одним из достоверных признаков является наличие умеренного смещения позвонков.

Истмический и диспластический спондилолистез в виду более выраженного смещения позвонков, сопровождается более грубым люмбалгическим синдромом. Больных при этом оперируют до появления корешкового синдрома и в более раннем возрасте.

Помимо боли, значительное количество больных отмечает слабость в ногах. Преобладают данные жалобы у больных с постоянными корешковыми болями.

Кроме двигательных нарушений у больных нередко присутствуют чувствительные и рефлекторные нарушения (снижение болевой и тактильной чувствительности).

Нарушение рефлексов и вегетативные нарушения как ведущий неврологический симптом, встречаются реже, чем изменения в двигательной и чувствительной сферах. Вегетативные нарушения проявляются гипо- или гипергидрозом кожи, нарушениями чувствительности по вегетативному типу, чаще в дистальных сегментах конечностей.

Объективные неврологические нарушения у больных с периодическим болевым синдромом указывают на преходящую компрессию корешков, но не исключен и элемент ирритации корешков.

Выраженные боли и другие клинические проявления корешкового синдрома существенно отражаются на трудоспособности больных.

Вторичный корешковый синдром при спондилолистезе отчасти можно объяснить степенью смещения позвонка и величины смещения диска. Вместе с тем клиника корешкового синдрома многообразна и требует применения современных средств диагностики, исходя из требований патогенетического лечения.

Клинические признаки появляются при перегрузке позвоночного сегмента или сдавлении содержимого позвоночного канала.

При сравнении рентгенограмм в динамике может быть выявлено увеличение степени спондилолистеза (Рис. №3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. №3. Рентгенограммы больного Н. А – 2009 год, Б - 2013 год.

Выраженный болевой синдром и другие клинические проявления корешкового синдрома существенно отражаются на трудоспособности больных (Табл. №1). Данные таблицы убедительно свидетельствуют не только о тяжести спондилолистеза, но и подчёркивают социальную значимость и актуальность активного лечения этой категории вертебрологических больных. Во всех случаях зафиксировано снижение трудоспособности больных до и более 4-х лет.

Таблица №4. Сроки нетрудоспособности больных с осложненным спондилолистезом.

Срок нетрудоспособности	Кол-во больных (%)
До 2-х лет	11,9
От 2-х до 3-х лет	28,5
От3-х до 4-х лет	35,1
Более 4-х лет	23,8

Клиническое ортопедо-неврологическое обследование позволяет достаточно точно установить наличие корешкового синдрома. Однако для проведения оперативного лечения, помимо констатации корешкового синдрома, необходима точная топическая диагностика с определением фактора, вызвавшего корешковый синдром. Наиболее распространены следующие дополнительные методы исследования:

1.Обзорная рентгенография.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. №4. Рентгенологическая картина спондилолистеза.

2.Рентгенография с функциональными пробами

Данный метод исследования применяется с целью определения функционального состояния позвоночных сегментов, определения формы спондилолистеза (стабильная, нестабильная). Функциональные рентгенограммы выполняют в боковой проекции в положении максимально возможного сгибания и разгибания (Рис. № 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. №5. Определение нестабильности позвоночного сегмента. функциональные рентгенограммы (нестабильность в сегменте L4-5): А – сгибание; Б – разгибание.

 

1.Магнитно-резонансная томография

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. №6. МРТ поясничного отдела. Спондилолистез L4 позвонка. (А - сагиттальная проекция; Б - аксиальная проекция).

1. Компьютерно-томографическое исследование с 3-х мерным изображением позвоночно-двигательного сегмента

Методы хирургического лечения спондилолистеза.

Абсолютные показания к оперативному лечению спондилолистеза:

1. Спондилолистез любой степени смещения с выраженной нестабильностью позвоночника, не поддающийся консервативному лечению  и значительно снижающий трудоспособность больного;
2. Парез мышц нижних конечностей; нарушение функции мочеполовой сферы;
3. Частые проявления корешкового синдрома;
4. Наличие вторичной грубой патологии со стороны оболочек спинного мозга, нарушение ликворообращения, арахноидальные кисты со сдавлением конского хвоста на уровне смещения позвонка;
5. Спондилолистез, сопровождающийся анталгическим сколиозом, не поддающимся консервативным методам лечения
6. Травматический спондилолистез с выраженной нестабильностью позвоночника.
7. Стеноз позвоночного канала.

Относительные показания:

1. Спондилолистез у больного среднего возраста, не занимающихся физическим трудом, со значительными ремиссиями болевого синдрома.
2. Спондилолистез у пожилых людей, снижающий их активность и мешающий самообслуживанию.

При оперативном лечении спондилолистеза (особенно осложненного) хирург-вертебролог должен решать следующие задачи:

1. Декомпрессия - ликвидация всех компрессирующих факторов в позвоночном канале.
2. Редукция сместившегося позвонка.
3. Спондилодез.
4. Фиксация позвоночного сегмента.

Эти задачи решаются комбинацией современных хирургических технологий:

1. Микрохирургическая дискэктомия или ламинэктомия.
2. Спондилодез межпозвонковыми кейджами.
3. Транспедикулярная фиксация с редукцией (или без) позвонка.

По нашему мнению, все задачи хирургического лечения должны решаться из одного доступа. Это снижает время операции и общего обезболивания, уменьшает кровопотерю, а, следовательно, травматичность операции.

Первым этапом проводится классическая микродискэктомия по Caspar с использованием микрохирургического инструментария и оптического увеличения.

Далее заготовляется ложе для последующего размещения в нём кейджа. Если возникает необходимость в редукции позвонка, тогда вторым этапом производят установку транспедикулярных винтов с последующим размещением в межпозвонковом промежутке кейджа. Для спондилодеза, после декомпрессии, в межпозвонковый промежуток вводится кейдж, заполненный остеоиндуктивным материалом. Мы чаще всего используем кейджи из материала PEEK.

Методика установки кейджей следующая. После дискэктомии корешок и дуральный мешок отводится медиально и удерживается ретрактором. В межпозвонковый промежуток вводится специальная кюретка с прямоугольным окном для скелетирования замыкательных пластинок позвонков. Скелетирование производится до появления капелек крови из замыкательных пластинок. После этого в межпозвонковый промежуток вводится шаблон кейджа для определения размера имплантата. Имплант устанавливается на ручку-фиксатор и заполняется костной крошкой или керамическими гранулами специальным прессом. Затем кейдж вводится в межпозвонковый промежуток.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Транспедикулярная фиксация.

Для фиксации кейджа и позвоночного сегмента устанавливается система транспедикулярной фиксации. Одним из вариантов уменьшения интраоперационной травмы является установка с контрлатеральной стороны транспедикулярных винтов чрескожно, что позволяет избежать повреждения позвоночной фасции и ретракции паравертебральных мышц. Данная система так же, как и система для открытой транспедикулярной фиксации, позволяет проводить редукцию позвонка

 

Рис. 15. Редукция смещенного позвонка

Рана ушивается с установкой активных дренажей. В послеоперационном периоде пациентам назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. Дренажи, как правило, удаляются на следующий после операции день. Больной активизируется через 2 часа после этого, обучается передвигаться без дополнительной опоры. Швы снимаются на 12-14 день после операции. Больным рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, ограничение длительного сидения до 6 недель с момента операции. Производится контрольная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника через 6 недель и 6 месяцев после операции

Рис. 16. Внешний вид кожи больного после снятия кожных швов

Рис. 17. Послеоперационные рентгенограммы у больного со спондилолизным спондилолистезом 2 ст. Выполнена операция: Микродискэктомия L4-L5, редукция L4 позвонка, установка межтелового кейджа, чрескожная транспедикулярная фиксация L4-L5.

Операционные осложнения.

1. Кровотечение из вен эпидуральной клетчатки при микрохирургической дискэктомии и при редукции позвонка возможны довольно часто. При неторопливых действиях хирурга коагулятором с малой силой тока, исключающих «прожигание» стенок сосуда вероятность обильного кровотечения уменьшается. С кровотечением из вен эпидуральной клетчатки при редукции позвонков справляются тампонадой салфетками с перекисью водорода.
2. Повреждение корешков возможно при отведении корешка во время микродискэктомии и при неправильном введении транспедикулярных винтов.
3. Неврологические расстройства после редукции. Система репозиции позвонков, осуществляемая различными транспедикулярными винтами, очень мощная и редукцию следует проводить очень осторожно под визуальным контролем натяжения корешков.

Ошибки и осложнения.

Самая частая ошибка диагностики – это неадекватная оценка данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При малом увеличении, нечетком отпечатке, особенно на термобумаге, большом промежутке между «срезами» возможна неправильная трактовка результатов КТ или МРТ, а это приведет или к недостаточной декомпрессии корешков или к невыполнению дискэктомии там, где она необходима. 

Оценка результатов хирургического лечения

Использование транспедикулярной системы при оперативном лечении спондилолистеза позволяет отказаться от применения различных вариантов внешней фиксации, и активизировать больных в наиболее ранние сроки послеоперационного периода.

Средний срок образования костного блока при описанной методике оперативного лечения составляет 12 месяцев.

Реабилитационный период заключается в проведении курсов ЛФК, массажа.

В отдалённом периоде, после активизации у ряда больных отмечается сохранение болевого синдрома, но характер боли не соответствует дооперационному. Если до операции преобладает боль по типу ишиалгии и люмбоишиалгии, то в отдалённом периоде боль соответствует люмбалгии.

Обострение люмбалгии в раннем послеоперационном периоде можно связать с наличием у больных спондилоартроза до операции. Стабилизация одного или двух позвоночных сегментов сопровождается перестройкой двигательной функции позвоночника с возрастанием нагрузки на нестабилизированные позвоночные сегменты. При наличии в них спондилоартроза возрастание нагрузки приводит к обострению локальной боли в пояснице.

Суммарная оценка результатов хирургического лечения спондилолистеза, осложнённого корешковым синдромом, проводится с учётом клинического эффекта (регресс неврологических симптомов, динамика болевого синдрома, спондилодез) и восстановления трудоспособности больных. Используется трехбалльная система оценки результатов: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Хорошим результатом считается у больных с полным регрессом неврологических осложнений и прекращением боли, спондилодезом оперированного сегмента, восстановлением профессиональной трудоспособности.

Удовлетворительным считается результат у больных с частичным восстановлением неврологических нарушений, сохранением болевого синдрома, сказывающихся на профессиональной трудоспособности больных, что явилось причиной смены специальности.

Неудовлетворительным результатом считается сохранение болевого синдрома, нарушение функций корешков спинного мозга со стойкой утратой трудоспособности.

В отдаленном послеоперационном периоде боли, если возникают, носят периодический характер, проходят после курса амбулаторного лечения и не приводят к стойкому снижению трудоспособности. Причиной возникновения боли является, как правило, спондилоартроз, на вероятность обострения которого после стабилизирующих операций было указано в предыдущем разделе работы.

Устранение корешкового синдрома и стабилизация поражённого сегмента позвоночника описываемым в методических рекомендациях методом позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с указанной патологией, избежать большой кровопотери и травматичности при оперативном вмешательстве, сократить сроки реабилитации.